FICHA PARTICIPANTE
 
D A T O S   D E L   P I L O T O
 
Nombre y Apellido
Licencia de conducir N   Documento
Dirección   CP
Provincia   Localidad
Teléfono   País
Email  
Fecha de Nacimiento
Talle
S M L XL XLL
   
 
D A T O S   D E L   C O P I L O T O
 
Nombre y Apellido
Licencia de conducir Nº
   Documento
Dirección   CP
Provincia   Localidad
Teléfono   País
Email  
Fecha de Nacimiento
Talle
S M L XL XLL
 
D A T O S   D E L   A U T O M O V I L
 
Marca   Modelo
Año   Carnet Fiva Nº
Patente    
Seguro   Póliza Nº
   
 
C O M E N T A R I O S
   
 
   
   
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  ACEPTO EL REGLAMENTO
   
 
   
APERTURA DE INSCRIPCIONES - 20 DE DICIEMBRE